长期管理体系与平台建设

• 建立长期管理体系
  • 以“心血管团队 + 多学科协作诊疗 (MDT) + 数字化平台”为核心
  • 与分级诊疗有机衔接
• 建立综合管理模式
  • “三级医院／二级医院 - 社区医院 - 家庭”协同
  • 三级/二级医院：制定方案与目标，培训与质控，指导社区医院
  • 基层/社区机构：常规随访，管理达标，康复宣教，急救培训，建立转诊通道
  • 患者与家庭：自我管理，学习知识，备急救药，监督生活方式
• 建立长期院后管理平台
  • 以互联网和人工智能（AI）为基础
  • 核心功能：电子随访，指标采集，用药管理，康复干预，挂号预约
  • AI 赋能场景：随访个体化，依从性干预，事件预警，自动评估

出院前综合评估与危险分层

• 综合评估
  • 建立标准化医疗档案
  • 涵盖基本信息、诊疗情况、影像检查、风险评估、医嘱随访
• 危险分层
  • 识别高危患者特征
  • 可使用常用评分模型评估风险
  • 调整门诊复诊频次和内容

门诊复查

• 复查频次和内容
  • 高危与非高危患者不同
  • 包括症状问诊、查体、检查、生活方式与康复、用药评估
• 复查形式
  • 线上与线下结合
  • 就近复查或线上就诊，必要时转上级医院
• 冠状动脉影像学复查选择
  • 术后 12 个月常规复查
  • 无症状选 CCTA，有症状或需重建选 CAG
  • 术后 2 年以上无症状非高危不常规复查

症状管理

• 胸痛原因与检查
  • 心原性：残余病变、微血管障碍等
  • 非心原性：焦虑抑郁、胃食道反流等
  • 酌情进行冠状动脉及微循环检查
• 不同病因治疗
  • 微循环障碍：用 β 受体阻滞剂等，联合药物或中医药
  • 冠状动脉痉挛：加用抗痉挛药物
  • 冠状动脉肌桥：首选 β 受体阻滞剂
  • 再狭窄或新生病变：血运重建或优化药物
• 精神心理因素处理
  • 心理初筛：用简短面谈或问卷
  • 心理干预：健康教育，分级实施

共病管理

肾脏疾病

• 非CKD：每12个月筛查eGFR和UACR
• AKI/AKD：防治原则、预防、诊断标准、综合管理
• CKD：评估监测、综合治疗

脑血管疾病

• 陈旧脑血管病变：确定降压目标值、评估发病风险、制定抗血小板/抗凝方案
• 缺血性脑卒中：给予抗凝/抗血小板方案
• 出血性脑卒中：全面评估、制定血压控制目标值、避免非必要血运重建

消化系统疾病

• 有病史：调整DAPT治疗、联合消化系统药物治疗
• 急性消化道出血：识别止血、暂停DAPT、恢复治疗
• 无病史：定期检查、预防出血
• 急腹症：调整抗血小板方案、保留GDMT治疗

代谢性疾病

• 糖尿病：筛查、复查、治疗、转专科诊治、处理急症
• 肥胖：监测指标、考虑减重
• MAFLD：了解情况、定期监测
• 甲状腺功能异常：筛查评估、调整药物

肿瘤

• 放化疗：定期筛查、决定药物恢复
• 新发肿瘤：团队评估、监测心血管情况
• 出现ACS或血栓：考虑血栓预防

共病特点与评估

• 多病共存，相互影响，预后差
• 心血管医师启动综合评估

共病分期管理

• 稳定期：遵循整体管理，确定靶目标和治疗方案，定期评估
• 不稳定期：MDT 讨论，制定个体化策略

其他系统损伤处理

• 及时沟通药物损伤情况
• 上传其他疾病诊疗信息

不同时期管理策略

• 术后 1 年：以心血管疾病为主，兼顾合并疾病
• 1 年后：定期筛查，确定协同管理策略

术前告知

• 咨询心血管医师
• 平衡血栓与出血风险
• 选择手术时机和抗栓策略
• 重启抗血小板药物

危险因素管理

血压管理

• 目标值：综合调整控制范围
• 药物选择：首选钙拮抗剂、RAS抑制剂、β受体阻滞剂
• 管理计划：随访监测、调整方案、智能化管理

血脂管理

• 首要靶目标：LDL-C
• 降脂目标：视危险分层而定
• 治疗方案：启动他汀治疗、调整降脂方案
• 其他干预靶点：TG、非HDL-C、Lp(a)

血糖管理

• 控制目标：个体化确定
• 药物选择：启动GLP-1RA和SGLT2抑制剂
• 管理模式：综合管理、精准随访

残余炎症管理

• 炎症标志物：与不良预后相关
• 治疗药物：小剂量秋水仙碱
• 注意事项：不良反应、用药时长

抗栓治疗

无口服抗凝指征ACS或CCS患者

• ACS患者：标准DAPT疗程12个月、考虑降阶治疗
• CCS患者：标准DAPT时长6个月、根据风险调整治疗时长

有口服抗凝指征的ACS或CCS患者PCI术后抗栓治疗策略

• ACS患者：1周三联抗栓治疗，非瓣膜性房颤用新型口服抗凝药，瓣膜性房颤用华法林；1周后单一抗血小板药（优选氯吡格雷）加抗凝药至12个月，改单药抗凝；定期复诊
• CCS患者：不合并高缺血风险，三联抗栓≤1周，后单一抗血小板药（优选氯吡格雷）加抗凝药至6个月改单药抗凝；高缺血风险，权衡后三联抗栓至1个月，后单一抗血小板药（优选氯吡格雷）加抗凝药至12个月改单药抗凝

抗栓治疗的特殊情况

• 观察出血倾向，有症状立即就诊评估等级；严重大出血停抗栓，出血停止48h渐恢复抗血小板治疗
• 消化道出血高风险的DAPT及抗凝治疗患者，联合质子泵抑制剂3 - 6个月，ACS患者适当延长，不长期使用；视情况用胃黏膜保护药或会诊

特殊患者管理

• ≥75岁高龄患者：遵循个体化等原则，结合评估制定用药方案；参照第7部分调整DAPT疗程；控制危险因素；社区建档长期随访；筛查衰弱和痴呆；简化方案提高依从性；多学科协作干预
• 慢性肾脏病患者：血运重建及用药原则同非患者，但易有肾损伤和出血风险，晚期及透析患者权衡利弊，调整经肾排泄药物剂量，必要时会诊
• 女性患者：PCI术后MACE、靶病变血运重建、出血风险高于男性；全面检查有缺血症状女性；告知绝经后患者激素替代疗法风险；个体化管理绝经前月经增多患者；兼顾妊娠期与哺乳期患者母体和胎儿安全
• 高出血风险患者：符合ARC - HBR标准或PRECISE - DAPT≥25分，评估管理出血风险；DES置入术后短期DAPT有临床获益；胃肠道出血高风险患者联合质子泵抑制剂
• 失能和独居老年患者：社区与家庭医生定期访问，关注服药依从性，采取措施保障药物治疗连续性

生活方式管理

• 饮食与体重管理：评估干预营养问题；推荐低盐低脂等平衡膳食；评估饮食质量；保持健康体重，超重/肥胖者减重
• 戒烟限酒：戒烟降低不良结局风险；不推荐为心血管健康饮酒，高血压等患者禁酒
• 睡眠管理：评估改善睡眠质量；治疗合并OSA的患者

心脏康复

• 综合医疗手段，分I、II、III期
• 运动康复益处多，居家康复可补充，低中危患者适宜，发病后1 - 3周启动，动态监测
• 居家康复有流程，运动方案个体化，远程监测指导

中医药治疗

• 改善术后症状和生活质量，促进心功能恢复等
• 术后二级预防防止再狭窄和心绞痛
• 长期调控缓解症状，辅助西医治疗
• 辨证施治选药

可穿戴设备

• 采集关键生理指标，实时上传预警干预
• 整合至康复体系有临床获益
• 推广有测量准确性等难点

健康宣教

• 出院前完成，记录病历，向家属/照护者宣教
• 内容包括药物管理、症状识别、伤口护理、携带信息卡、生活方式及随访等
• 因材施教，多模态数字化告知，记录纳入质控

专家信息

• 指导专家组成员
  • 高润霖（中国医学科学院阜外医院）
  • 韩雅玲（中国人民解放军北部战区总医院）
  • 马长生（首都医科大学附属北京安贞医院）
• 专家组成员
  • 白明（兰州大学第一医院）
  • 蔡建芳（中国医学科学院阜外医院）
  • ……（其他成员）
• 执笔专家组成员
  • 陈韵岱（中国人民解放军总医院）
  • 高晓津（中国医学科学院阜外医院）
  • ……（其他成员）
• 学术秘书
  • 高晓津等（单位均为中国医学科学院阜外医院）
• 利益冲突声明
  • 所有作者均声明不存在利益冲突

《中国循环杂志》信息

• 2024 年统计结果
  • 核心影响因子 4.66，医学类期刊排名第一
  • 综合评价总分 81.7 分
  • 心血管病学类期刊中核心影响因子和综合评价总分均排名第一
  • 2021、2022 年连续两年入选中国百种杰出学术期刊
• 收录情况
  • 2023 年被《科技期刊世界影响力指数（WJCI）报告（2023）》收录
  • 2025 年被文摘与引文数据库（Scopus 数据库）收录
  • 在中国知网等显示在 128 种内科学类期刊中排名第一
• 其他荣誉
  • 2023 年入选国家新闻出版署“出版融合发展特色示范单位”
• 期刊简介
  • 是中文核心期刊和中国科技核心期刊
  • 读者对象为心血管病学和相关学科专业人员
  • 设有指南与共识等栏目
  • 诚邀投稿和订阅